Testiranje na HIV okužbo

Prim. dr. Alenka Trop Skaza, dr. med., spec. epidemiologije

*Prispevek je bil v celoti objavljen v: SKAZA, Alenka. Testiranje na HIV okužbo. V: KLEMENC-KETIŠ, Zalika (ur.), STEPANOVIĆ, Aleksander (ur.). Zbornik predavanj, (Družinska medicina, Supplement, 2013, 11, 3). Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2013, str. 133-137. 

UVOD

Že kmalu po začetku pandemije AIDS-a so opisali načine prenosa s HIV, ki se do danes niso spremenili. HIV se prenaša s spolnimi odnosi, preko okužene krvi in krvnih pripravkov ter od okužene matere na otroka med nosečnostjo, porodom oziroma z dojenjem. Spolni način širjenja je najpomembnejša pot prenosa HIV okužbe. Na ta način se okuži od 75 do 85% odraslih. V splošni populaciji ostaja HIV okužba relativno nizka, medtem ko se v določenih skupinah, ki so povezane z določenim vedenjskim slogom, okužba širi. (1).

HIV okužba je lahko asimptomatska ali pa se kaže kot akutni retrovirusni sindrom različne intenzitete. Če se okužba izrazi, se zdravstvene težave pokažejo od 2 do 4 tedne po okužbi kot vročinska bolezen, pogosto so povečane bezgavke, pordelo žrelo, prisoten je makulopapulozni izpuščaj in razjedice v ustih in spolovilu (2).

RAZŠIRJENOST HIV/AIDS V SVETU IN SLOVENIJI

Na svetu je po ocenah konec leta 2011 živelo 34 milijonov okuženih, kar pomeni 0.8% odraslih v starosti od 15 do 49 let. Področje Subsaharske Afrike je ostaja najbolj prizadeto, saj je okužen vsak dvajseti odrasli. Na tem območju živi 69% vseh okuženih na svetu in 91% vseh na novo okuženih otrok. Čeprav je prevalenca HIV-a na tem območju 25-krat višja kot v Aziji, je s HIV v Aziji okuženih skoraj 5 milijonov ljudi. Breme HIV okužbe je veliko tudi na Karibih in v vzhodni Evropi. Dinamika pandemije pri odraslih se od regije do regije razlikuje, ponekod strmo narašča (Bangladeš, Gruzija, Gvineja Bisao, Indonezija, Kazahstan, Kirgistan, Filipini, Moldavija, Šri Lanka), drugod je stabilna oziroma upada (3).

V Evropi so v letu 2011 poročali o 28.038 na novo odkritih s HIV. Letna incidenca se v primerjavi s preteklimi leti ne znižuje, HIV okužba se koncentrira med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM) in intravenskimi uživalci nedovoljenih drog (IUD). Povprečna incidenca okuženih je 6.3/100.000; med okuženimi je 3-krat več moških kot žensk. Najvišje incidence so v Estoniji (27.3/100.000), Latviji (13.47100.000), Belgiji (10.7/100.000) in Veliki Britaniji (10/100.000). Najnižja incidenca je bila v letu 2011 na Češkem (1.5/100.000) in Slovaškem (0.9/100.000). Skupina MSM predstavlja 39% vseh okuženih, v zahodnoevropskih državah je njihov delež 50%. Tretjina heteroseksualnih okužb je posledica spolnih odnosov z osebami, ki prihajajo iz Subsaharske Afrike. Samo 5% v Evropi na novo okuženih predstavljajo IUD, čeprav je intravensko injiciranje nedovoljenih drog glavni način prenosa v Litvi in na Islandiji. Prav tako je intravensko injiciranje nedovoljenih drog v zvezi s HIV problematično v Bolgariji, Grčiji, Latviji in Romuniji. Med vsemi na novo okuženimi v Evropi je bilo v letu 2011 prepoznanih 222 otrok, ki so se okužili od matere (1% okuženih), 75 oseb (0.3% okuženih) pa se je okužilo s krvjo oziroma krvnimi pripravki (4).

V Sloveniji število okuženih s HIV narašča. Od leta 2002 do 2011 je bilo prepoznanih 353 HIV okuženih, 94 oseb z aidsom, od tega je 20 bolnikov zaradi aidsa umrlo. V tem času so se rodili trije HIV pozitivni otroci. Največji delež okuženih v Sloveniji predstavljajo MSM, delež okuženih je relativno visok tudi med bolniki s spolno prenesenimi okužbami (SPO). V zadnjih 10 letih nismo imeli na novo okuženih med IUD, okužbe med prostitutkami so izjemno redke (5). V letu 2011 je bilo odkritih 55 novih okužb (47 odraslih moških, 1 deček in 7 žensk, incidenca 26.8/1.000.000), kar je največ doslej. Največ okuženih je med MSM v starosti od 20 do 29 let (6). Med slovenskimi krvodajalci so bile v letih 2010 in 2011 odkrite 4 novo okužene osebe s HIV (neobjavljeni podatki Levičnik-Stezinar S).

TVEGANJE ZA PRENOS HIV OKUŽBE

Tveganje za prenos HIV okužbe pri enem nezaščitenem spolnem odnosu s HIV pozitivno osebo je v povprečju 0.2%. Tveganje je večje, če je okužena oseba v začetnem ali v kasnejšem obdobju okužbe, ko je koncentracija virusa v telesnih tekočinah velika (veliko virusno breme) (7). Okužena oseba najpogosteje prenese virus na druge osebe v prvih mesecih po okužbi, ko se zgodi 60% vseh prenosov, ker je takrat najbolj kužna, za okužbo ne ve in se pogosto obnaša promiskuitetno. Pri SPO z razjedami na spolovilu (npr. genitalni herpes, ulcus durum), je tveganje za prenos bistveno večje, čeprav tudi neulcerativne SPO povečujejo tveganje za HIV okužbo (8). Najbolj nevarni za prenos so homoseksualni spolni odnosi za pasivega udeleženca (receptivni analni odnos) (9, 10). Pri heteroseksualnih spolnih odnosih se virus nekajkrat lažje prenese z okuženega moškega na žensko kot obratno (Tabela 1). Pri intravenskih uživalcih nedovoljenih drog pri souporabi igel obstaja večja nevarnost za prenos hepatitisa B in hepatitisa C kot HIV. Pri enkratnem vbodu z votlo iglo, v kateri je okužena kri, je tveganje za prenos HIV 0.33%, za hepatitis C 3% in za hepatitis B 30% (11). V Sloveniji se vsa kri krvodajalcev od januarja 1986 testira na HIV (12). V primeru poklicne izpostavljenosti HIV okužbi je potrebna postekspozicijska profilaksa v časovnem okvirju od 2 do 72 ur po incidentu (13). Perinatalni prenos HIV z nosečnice na otroka med nosečnostjo, če nosečnice prejemajo antiretrovirusno terapijo (HAART), je ≤2% (14).

Tabela 1. Tveganje za prenos HIV glede na okoliščine izpostavljenosti.

TESTIRANJE NA HIV OKUŽBO

V Sloveniji se v primerjavi z drugimi evropskimi državami za testiranje na HIV odloči malo ljudi, a se število oseb, ki se testirajo, počasi veča (5,7). V letu 2011 je bilo na 100 prebivalcev opravljenih 1.9 testa. Če okužbo s HIV odkrijemo pozno, so obeti za pravočasno in uspešnejše zdravljenje zamujeni. V letu 2011 je bila HIV okužba postavljena prepozno pri 32 osebah, saj je bil njihov imunski sistem že prizadet (manj kot 350 CD4 celic/mm3) in bi že morala prejemati protiretrovirusna zdravila. Sočasno z diagnozo aids je bila okužba prepoznana pri 15-tih osebah.

Za presejalno testiranje serumskih vzorcev na HIV se v Sloveniji v skladu z evropskimi priporočili  uporabljata  sočasno dva presejalna testa, ELISA 3. in ELISA 4. generacije (15). S testi četrte generacije sočasno dokazujejo anti-HIV protitelesa in antigen p-24 (anti-HIV-1, anti HIV-1 skupine O, anti-HIV-2, HIV-1 p24 antigen). Občutljivost testa (sposobnost, da zazna okužbo, ko je le ta dejansko prisotna), je 100%, kar pomeni, da lažno negativnih rezultatov testiranja ni. Specifičnost testa (sposobnost testa, da prepozna neokužene) je ≥99.5%, kar pomeni, da bo 0.5% lažno pozitivnih, to je 5/1000 ob predpostavki, da je verjetnost, da je posameznik okužen s HIV 50:50.  Z uporabo testa 4. generacije je mogoče odkriti okužene osebe tudi v obdobju pred pojavom specifičnih anti-HIV protiteles (pred serokonverzijo v fazi okna). S testi četrte generacije se je serološko okno pri okužbi s HIV skrajšalo s povprečno 21 na 14 dni.  Presejalno testiranje ne daje pozitivnih/negativnih rezultatov, ampak je interpretacija testa reaktiven oziroma nereaktiven. V primeru, da je presejalni test reaktiven, je potrebno opraviti še dva potrditvena testa (Western blot in Imunoblot) ki potrdita oziroma ne potrdita HIV okužbe. Šele takrat, ko je potrditveni test pozitiven, se tak rezultat sporoči testirani osebi V primeru, da sta presejalna testa nereaktivna (upoštevati fazo okna!), se smatra, da oseba ni okužena. Če je šlo za okoliščine, ki so izjemno tvegane za prenos, presejalni test pa je bil nereaktiven, svetujemo ponovno presejalno testiranje čez tri mesece.

Presejalno testiranje na HIV je pravica zdravstvenega zavarovanja in jo skladno s 17. členom Splošnega dogovora  zdravstveni domovi, zasebni zdravniki oziroma izvajalci s koncesijo ter izvajalci programa splošnih ambulant in ginekoloških dispanzerjev v bolnišnicah lahko zaračunajo ZZZS-ju kot »ločeno zaračunljiv material« v skladu s priporočili MZ (16). Testiranje v breme zavarovalnice je možno opraviti pri vsakem izbranem zdravniku. Poleg tega je testiranje mogoče opraviti na več mestih bodisi s plačilom ali ne. Nacionalno testirno mesto za brezplačno presejalno testiranje na HIV, hepatitis B in hepatitis C je na Infekcijski kliniki za akutne bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana vsak ponedeljek od 12. do 14. ure (17).

TESTIRANJE NA ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO CELJE (ZZV)

Na ZZV Celje se je od leta 1994 do julija 2013 za testiranje na HIV s svetovanjem odločilo 3705 oseb, med njimi je bilo 20 HIV reaktivnih, ki smo jih napotili v nadaljno obravnavo. Do začetka 2011 je bilo testiranje brezplačno, po tem letu pa ne več. V primerjavi z »gratis« obdobjem je število oseb, ki se pri nas samoplačaniško testirajo, nekoliko manjše. Ljudje testiranje plačajo, čeprav bi ga lahko pri osebnem izbranem zdravniku opravili brezplačno. Želijo kupiti anonimnost, saj je testiranje na HIV v našem okolju še vedno stigmatizirano.

PRIJAVA HIV IN SPO

Sestavni del učinkovitega epidemiološkega spremljanja je prijavljanje SPO. Podatki o številu SPO podcenjujejo dejansko breme teh bolezni pri nas, po Zakonu o nalezljivih boleznih pa je obvezna prijava za okužbo s HIV/AIDS, gonorejo in gonokokne okužbe, klamidijsko okužbo, sifilis in druge spolno prenosljive bolezni po sindromih in/ali povzročiteljih (18). Za namene epidemiološkega spremljanja SPO so osebni podatki zakriti s štirimestno soundex šifro, prijavnica vključuje demografske podatke in dejavnike tveganja (19).

HIV/AIDS se prijavlja na posebnem obrazcu (Prijava aidsa/infekcije s HIV) s soundex šifro, dejavniki tveganja, laboratorijskimi podatki, ki vključujejo virusno breme in število CD4 celic ter opredelitev indikatorske diagnoze za AIDS. Prijavnica ima še rubriko, kdo obvešča kontakte okuženega.

ZAKLJUČEK

Za preprečevanje HIV in SPO okužb je nujna promocija varne spolnosti (A-abstinenca, odlog z začetkom spolnega življenja, B-bodi zvest, C-uporaba kondoma). V Sloveniji je največ HIV okuženih med MSM, zato je tej skupini potrebno z javnozdravstvenega vidika nameniti veliko pozornosti. Pogostejša testiranja so v preventivi HIV okužbe zelo pomembna, saj zgodaj odkrita okužba pomeni manj tvegano spolno vedenje, zmanjšanje prenosljivosti HIV-a zaradi zmanjšanja virusnega bremena ter preprečevanje imunosupresije in z njo povezanih bolezni pri okuženem (7, 20). HIV/AIDS je danes kronična bolezen, ocenjeni stroški HAART pri HIV okuženerm v Sloveniji so 1000 eur/mesec (21).

Za sprejetje testiranja na HIV je ključna vloga izbranih zdravnikov, ki poznajo svoje paciente in lahko destigmatizirajo testiranje. Testiranje na HIV se v celoti krije iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja (16). Zdravnik naj predlaga pacientu testiranje na HIV na osnovi epidemioloških okoliščin in vedenjskega sloga oziroma ga aktivno povpraša o morebitnem tveganem vedenju. Prav tako je potrebno predlagati testiranje osebi, pri kateri zdravnik odkrije indikatorske bolezni, povezane s HIV/AIDS (6,22).  Testiranje na HIV mora biti dostopno vsem, ki zanj zaprosijo. Pri testiranju je svetovanje nujno, pacienta pa se s HIV okužbo seznani, ko je opravljen potrditveni test (15). Dolžnost okuženega je, da o okužbi seznani svoje intimne partnerje/partnerice in jih napoti na HIV testiranje.

VIRI

1.  Likatavicius G, Van de Laar M. HIV and AIDS in the European Union, 2011. Euro Surveill. 2012;17(48):pii=20329. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20329

2.  Rouet F, Elenga N, Msellati P,  et al. Primary HIV infection in African children through breastfeeding. AIDS 2002: 16(17):2303-9.

3. UNAIDS..Unaids report on the global AIDS epidemic 2012. Dosegljivo na: URL: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/20121120_UNAIDS_Global_Report_2012_en.pdf

4.  European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). HIV/AIDS surveillance in Europe in 2011. Stockholm: ECDC; 2012. Dosegljivo na: URL: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20121130-Annual-HIV-Surveillance-Report.pdf

5.  Klavs I, Bergant N, Kastelic Z, Lamut A, Kustec T. Disproportionale and increasing burden of HIV infection among men who have sex with men in Alovenia: surveillance data for 1999-2008. Euro Surveill 2009, 14(47):19419.

6.  Klavs I, Kustec T, Kastelic Z. Okužba s HIV v Sloveniji, letno poročilo 2011. Ljubljana. Inštitut za varovanje zdravja, 2012. Dosegljivo na: URL: http://www.ivz.si/hiv_spo?pi=5&_5_Filename=5000.pdf&_5_MediaId=5000&_5_AutoResize=false&pl=107-5.3.

7.  Attia S, Egger M, Muller M, Zwahlen M, Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and retroviral therapy: systematic review and meta-analysis. AIDS 2009; 23:1397-1404.

8.  Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Ind 1999; 75:3-17.

9.  Tomažič J. HIV/AIDS je kronična bolezen. In: Svetovni dan aidsa 2007, strokovni posvet. IVZ 2007.

10.  Gouws E, White PJ, Stover J, Brown T. Short term estimates of adult HIV incidence by mode of transmisssion: Kenya and Thailand as examples. Sex Transm Infect 2008; 82(Suppl 3):iii51-iii55.

11.  Center for disease control and prevention. Recommendations for postexposaure interventions to prevent infection with hepatitis B virus, hepatitis C virus, or human immunodeficiency virus, and tetanus in persons wounded during bombings and similar mass-casualty events. MMWR 2008; 57(69:1-21.

12.  Levičnik-Stezinar S, Jovanovič P. Prevalenca protiteles anti HBc med krvodajalci v Sloveniji ter pomen pri presejalnem testiranju Zdrav Vestn 2008; 77: 187-92.

13.  NAKOBO. Strokovne podlage za pripravo programa za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb. Zaščita zdravstvenih delavcev in drugih delavcev v zdravstvu. Dosegljivo na: URL: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/zdravstveno_varstvo_v_posebnih/NAKOBO_september_2010/MZ_pogl_11_Zascita_ZD_2009.pdf

14.  CDC. HIV testing among pregnant women.United States and Canada, 1998-2001. MMWR 2002; 51(45):1013-1016.

15.  Poljak M, Smit E, Ross J. 2008 European guideline on HIV testing. Int J STD AIDS 2009; 20: 77-83.

16.  Tomažič J, Poljak M, Klavs I. Testiranje na HIV in družinski zdravniki. ISIS 2013; 1:54-55.

17.  Kje se testirati? Dosegljivo na: URL: https://www.stop-aids.si

18.  Zakon o nalezljivih boleznih. Uradni list RS št. 33/2006.

19.  Grgič Vitek M, Klavs I. Navodila za prijavo spolno prenosljivih okužb. Zdrav Var 2000; 39 (suplement).

20.  Kalichman SC, Rompa D, Cage M, e tal. Effectiveness of an intervention to reduce HIV transmission risks in HIV positive people. Am J Prev Med 2001; 21: 84-92.

21.  Ministrstvo za zdravje RS. Strategija preprečevanja in obvladovanja okužbe s HIV za obdobje 2010-2015, sprejeta na 56. Redni seji Vlade Republike Slovenije dne 26.11.2009. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/javno_zdravje/sektor_za_preventivo_in_razvoj_ javnega_zdravja/obvladovanje_nalezljivih_bolezni/hivaids/slovenska_strategija_preprecevanja_in_obvladovanja_okuzbe_s_hiv2010_2015/.

22.  CDC and WHO. HIV Classification: CDC and WHO Staging Systems. Dosegljivo na: URL: http://hab.hrsa.gov/deliverhivaidscare/clinicalguide11/cg-205_hiv_classification.html